契約以外の健診機関での受診について：そのほかの被扶養者

特定健診は、健保組合の契約外の健診機関でも受診出来ます。（海外の健診機関は不可）
その場合は『特定健診検査項目表』を健診機関に提示して、項目にもれのないよう受診してください。

• 特定健診項目表（PDF）

※契約外健診機関で受診された場合の健保負担限度額は、7,150円です。
※特定健診項目以外のオプション検査も自己負担で受けることが出来ます。
予約時に追加して、健診当日に施設の窓口で直接お支払いください。

申請書類

健保組合への請求は、健診結果を入手後、下記の書類をセットにして健保組合に提出してください（請求申請の期限は、毎年翌年度の4月20日です）

1. 領収書の原本
2. 結果票のコピー
3. 契約外健診機関（健康診断/人間ドック）費用請求書＋特定健診問診票

書類提出上の注意

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
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